Žádost pro občany Hrušek o 3. kolo pomoci domácnostem zasaženým tornádem

Prosíme o vyplnění formuláře.  Abychom mohli Vaši žádost posoudit, potřebujeme znát Vaši sociální a finanční situaci. Do té patří výše již obdržené finanční podpory (od státu, pojišťoven, neziskových organizací a nadací) a účel, na který budou finanční prostředky využity. V potaz budeme také brát výši prostředků, kterými Diakonie ČCE disponuje na veřejní sbírce vyhlášené na pomoc lidem po tornádu a kterými disponují spolupracující nadace a neziskové organizace.

V případě, že potřebujete pomoci s vyplněním žádosti, prosím kontaktujte našeho místního koordinátora pomoci Jana Duse na telefonu 605 358 865 nebo ZnFjGK8aWdBxZ3ih-eHhTj.

Žádosti prosíme zasílejte do 30. 11. 2021. Do konce tohoto roku Diakonie ČCE žádosti vyhodnotí a rozhodne o poskytnutí finanční podpory. Podpoření žadatelé obdrží finanční dar nejpozději během ledna 2022. 

Údaje o žadateli



Požadovaná finanční podpora

Napište částku, o kterou žádáte.
Upřesněte, na co finanční dar použijete.

Informace o žadateli

Popište svou rodinu, kdo jsou členové Vaší domácnosti, jaká je životní situace Vaší rodiny.
Pokud nejste majitelem/kou nemovitosti, uveďte jméno majitele a kontakt.


Užívání domu v době zásahu tornádem






Informace o poškození domu/domácnosti

Popište, jak byl Váš dům nebo domácnost poškozen.




Uveďte, jaké jsou Vaše plány do budoucna ohledně bydlení.




Finanční situace rodiny

Výše finanční podpory z programu Živel

Uveďte výši odhadu škod pro program Živel (odhad vypracovaný odhadcem a již odeslaný do programu). Případně uveďte další informace – např. nežádal/a jsem, žádost mi byla zamítnuta, odhad škod ještě nemám, s odhadem škod jsem nebyl/a srozuměn/a, budu si nechávat dělat nový odhad.

Výše pojistného plnění

Uveďte, jakou částku jste obdržel/a, nebo v nejbližší době obdržíte od pojišťovny, případně uveďte další informace – pojišťovna ještě neplnila, nemovitost/domácnost nebyla pojištěna. 

Finanční dary od nadací a neziskových organizací

Uveďte všechny finanční dary, které jste již obdržel/a od neziskových organizací nebo nadací (jmenovitě jednotlivé organizace a obdržené částky).  

Uveďte, jaké výdaje jste již vynaložil/a na obnovu domu a domácnosti a v jaké byly výši.
Uveďte, jaké výdaje předpokládáte, že ještě vynaložíte na obnovu domu a domácnosti, a v jaké výši.

Přílohy

Prosíme přiložte, jsou-li k dispozici:

  • kopie smlouvy o poskytnutí dotace programu Živel (v případě, že jste žádal/a o podporu z programu Živel),
  • doklad potvrzující výši pojistného plnění (v případě, že dům a/nebo domácnost byla pojištěna)
  • kopie dokladu o odhadu nákladů na náhradu škod na obydlí (v případě, že jste žádal/a o podporu z programu Živel),
  • projektová dokumentace výstavby nového obydlí a položkový rozpočet výstavby (v případě výstavby nového domu z důvodu demolice původního domu),
  • kupní smlouva nebo jiný doklad prokazující cenu pořizované nemovitosti (v případě, že jste si pořídil/a nebo pořizujete jiné trvalé bydlení),
  • jiný doklad prokazující náklady (vynaložené a/nebo předpokládané) na opravu, obnovu nebo pořízení jiného trvalého bydlení.

Čestná prohlášení




Souhlas se zpracováním osobních údajů

Odesláním žádosti souhlasím se zpracováním výše uvedených osobních údajů organizací Diakonie ČCE - Středisko humanitární a rozvojové spolupráce, se sídlem Belgická 374/22, 120 00 Praha 2, IČO: 73635383, emailový kontakt: pomoc@diakoniespolu.cz za účelem rozhodnutí o poskytnutí finančního daru z veřejné sbírky vyhlášené dne 25. 6. 2021 v rámci veřejné sbírky schválené Magistrátem hl. m. Prahy dne 15. 1. 2015.




třiplusdva=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.