3. kolo pomoci domácnostem zasaženým tornádem

Údaje o žadateli

Jméno a příjmení*

Datum narození*

Adresa*

Telefon*

Email*

Číslo bankovního účtu*

Můžete podepsat smlouv elektronicky

ANO

Požadovaná finanční podpora

Výše požadované finanční podpory*

Napište částku, o kterou žádáte.

Účel, na co bude finanční dar použit*

Upřesněte, na co finanční dar použijete.

Informace o žadateli

Rodinná situace*

Popište svou rodinu, kdo jsou členové Vaší domácnosti, jaká je životní situace Vaší rodiny.

Jste vlastníkem nemovitosti

Pokud nejste majitelem/kou nemovitosti, uveďte jméno majitele a kontakt.

ANO

Užívání domu v době zásahu tornádem

Uveďte, jak jste užíval/a dům v době, než byl zasažen tornádem.

V domě jsem trvale bydlel/a (dům jsem užíval/a ke stálému bydlení).

V domě jsem nebydlel/a, ale bydlel v něm jiný člen rodiny.

Dům jsem užíval/a k občasnému bydlení (např. jako chalupu, bydlení během části roku …).

Nemovitost jsem pronajímal/a jiné osobě.

Dům v posledních třech měsících před tornádem nebyl obydlen.

Informace o poškození domu/domácnosti

Stav domu

Popište, jak byl Váš dům nebo domácnost poškozen.

Dům byl určen k demolici.

Dům byl vážně poškozen a bez rozsáhlé rekonstrukce v něm nelze řádně bydlet.

Dům byl částečně poškozen a vyžaduje dílčí opravy.

Jiné:

Obnova poškozeného domu a/nebo domácnosti

Uveďte, jaké jsou Vaše plány do budoucna ohledně bydlení.

Plánuji dům postavit znovu (v případě demolice původního domu).

Dům opravuji nebo plánuji opravit.

Mám nebo pořídím si jiné trvalé bydlení (pronájem, koupě bytu nebo domu).

Jiné řešení, napište jaké:

Finanční situace rodiny

Průměrné měsíční příjmy domácnosti (mzdy, příjmy z podnikání, sociální dávky atd.)*

Průměrné měsíční výdaje domácnosti (Uveďte především měsíční splátky hypoték a dalších půjček.)*

Výše finanční podpory z programu Živel

Uveďte výši odhadu škod pro program Živel (odhad vypracovaný odhadcem a již odeslaný do programu). Případně uveďte další informace – např. nežádal/a jsem, žádost mi byla zamítnuta, odhad škod ještě nemám, s odhadem škod jsem nebyl/a srozuměn/a, budu si nechávat dělat nový odhad.

Výše finanční podpory z programu Živel*

Výše pojistného plnění

Uveďte, jakou částku jste obdržel/a, nebo v nejbližší době obdržíte od pojišťovny, případně uveďte další informace – pojišťovna ještě neplnila, nemovitost/domácnost nebyla pojištěna.

Výše pojistného plnění*

Finanční dary od nadací a neziskových organizací

Uveďte všechny finanční dary, které jste již obdržel/a od neziskových organizací nebo nadací (jmenovitě jednotlivé organizace a obdržené částky).

Finanční dary od nadací a neziskových organizací*

Vynaložené výdaje na opravy a obnovu domu a domácnosti*

Uveďte, jaké výdaje jste již vynaložil/a na obnovu domu a domácnosti a v jaké byly výši.

Předpokládané další výdaje na opravu a obnovu domu a domácnosti*

Uveďte, jaké výdaje předpokládáte, že ještě vynaložíte na obnovu domu a domácnosti, a v jaké výši.

Přílohy

Prosíme přiložte, jsou-li k dispozici:

kopie smlouvy o poskytnutí dotace programu Živel (v případě, že jste žádal/a o podporu z programu Živel),
doklad potvrzující výši pojistného plnění (v případě, že dům a/nebo domácnost byla pojištěna)
kopie dokladu o odhadu nákladů na náhradu škod na obydlí (v případě, že jste žádal/a o podporu z programu Živel),
projektová dokumentace výstavby nového obydlí a položkový rozpočet výstavby (v případě výstavby nového domu z důvodu demolice původního domu),
kupní smlouva nebo jiný doklad prokazující cenu pořizované nemovitosti (v případě, že jste si pořídil/a nebo pořizujete jiné trvalé bydlení),
jiný doklad prokazující náklady (vynaložené a/nebo předpokládané) na opravu, obnovu nebo pořízení jiného trvalého bydlení.

1. příloha

2. příloha

3. příloha

4. příloha

5. příloha

6. příloha

Čestná prohlášení

Čestně prohlašuji, že veškeré výše uvedené informace jsou pravdivé, přesné a úplné a jsem si vědom/a případných právních následků, pokud bych úmyslně uvedl/a nepravdivé, nepřesné či neúplné údaje.*

ANO

Čestně prohlašuji, že v době odeslání žádosti není proti mně vedeno exekuční řízení nebo mi bylo exekuční řízení odloženo.*

ANO

Čestně prohlašuji, že v době odeslání žádosti není proti mně vedeno insolvenční řízení.*

ANO

Souhlas se zpracováním osobních údajů

Odesláním žádosti souhlasím se zpracováním výše uvedených osobních údajů organizací Diakonie ČCE - Středisko humanitární a rozvojové spolupráce, se sídlem Belgická 374/22, 120 00 Praha 2, IČO: 73635383, emailový kontakt: pomoc@diakoniespolu.cz za účelem rozhodnutí o poskytnutí finančního daru z veřejné sbírky vyhlášené dne 25. 6. 2021 v rámci veřejné sbírky schválené Magistrátem hl. m. Prahy dne 15. 1. 2015.

Souhlasím.*

ANO

Souhlasím s tím, aby Diakonie ČCE – Středisko humanitární a rozvojové spolupráce použila příběh mé rodiny (bez uvedení osobních údajů jako je jméno, příjmení a adresa) pro informování dárců, kteří přispěli do veřejné sbírky, o využití finanční podpory.

ANO

Napište číslicí výsledek příkladu devětpluspět=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.

Žádost pro občany Hrušek o 3. kolo pomoci domácnostem zasaženým tornádem